Nicht immer ist eine Operation nur ein Routineeingriff – richtig vorbereitet lassen sich Probleme aber gut vermeiden. Worauf Ärzt*innen bei Narkose sowie Blutungs- und Thromboserisiko achten, erklären sie im KLINIKGUIDE.

Jeder Eingriff am menschlichen Körper bringt naturgemäß Risiken mit sich – diese versuchen Ärzt*innen vor, während und nach der Operation allerdings weitestgehend zu reduzieren. Wichtige Punkte umfassen hier u. a. …

✚ … die Wahl und die Durchführung der passenden Art der Narkose (Anästhesie),
✚ … die Optimierung der Blutparameter vor der OP sowie den Einsatz blutsparender Maßnahmen und, bei Bedarf, Blutkonserven während und nach der OP,
✚ … das Management von gerinnungshemmenden, das Thromboserisiko reduzierenden Medikamenten.

DIE PASSENDE ANÄSTHESIEFORM WÄHLEN

„Es gibt viele Gründe dafür, dass ein/e Patient*in eine Anästhesie benötigt. Dies kann ein operativer Eingriff, eine Intervention oder auch nur ein dia­gnostisches Verfahren wie eine MRT-Untersuchung sein“, erläutert Univ.-Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Barbara Sinner, Direktorin der Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin der Tirol Kliniken. Eine Anästhesie besteht im Regelfall aus folgenden drei Hauptkomponenten:

✚ Hypnose: Ausschaltung des Bewusstseins durch Schlafmittel (Hypnotika)
✚ Analgesie: Schmerzstillung durch Schmerzmittel (Analgetika)
✚ Muskelrelaxierung: Entspannung bzw. Erschlaffung der Muskulatur durch Muskelrelaxantien

Nicht immer sind alle drei Komponenten notwendig. „Für eine MRT-Untersuchung in Narkose wird beispielweise keine Muskelrelaxierung benötigt, da eine Bewegungslosigkeit bereits durch das Hypnotikum induziert werden kann“, fügt Prof.ⁱⁿ Sinner hinzu.

Man kann bei den Anästhesieformen zwischen Allgemein-, Regional- und Lokalanästhesie unterscheiden (siehe Infokasten 1). Bei bestimmten Operationen ist es sinnvoll, die Verfahren zu kombinieren. So können Patient*innen bei großen Operationen im Bauchraum oder bei Eingriffen an der Lunge zusätzlich zur Allgemeinanästhesie v. a. zur postoperativen Schmerztherapie ein Regionalanästhesieverfahren wie z. B. einen Periduralkatheter erhalten. Über diesen Katheter, der in den Periduralraum eingelegt wird, können Lokalanästhetika verabreicht werden. Damit werden die systemische Gabe von starken Schmerzmitteln und deren Nebenwirkungen reduziert. „Für Operationen an den Extremitäten ist ein Regionalanästhesieverfahren alleine, in Sedierung oder in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie möglich“, berichtet die Expertin.

WELCHE ANÄSTHETIKA ZUM EINSATZ KOMMEN
Für eine Anästhesie steht eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung. Hierzu gehören z. B. Hypnotika wie Propofol, Barbiturate oder volatile Anästhetika. „Volatile Anästhetika sind leicht flüchtig und werden mittels Verdunster, auch Vapor genannt, appliziert. Sie werden über die Beatmung verabreicht, über die Lungen aufgenommen und mit dem Blut zum Gehirn, ihrem hauptsächlichen Wirkort, transportiert“, sagt Prof.ⁱⁿ Sinner. Darüber hinaus kommen Opioide als potente Schmerzmittel zum Einsatz: Die Wirkstoffe haben Namen wie Fentanyl, Sufentanil oder Remifentanil. „Die Muskelrelaxierung bzw. -erschlaffung erfolgt mit Relaxantien, von denen Rocuronium sicher am häufigsten eingesetzt wird“, ergänzt die Expertin.
Anästhetika unterscheiden sich in ihrer Wirkstärke und -dauer. In der Regel wird für die Einleitung einer Anästhesie zunächst ein potentes Opioid, dann ein Hypnotikum und – wenn der/die Patient*in intubiert wird – auch ein Muskelrelaxans verabreicht. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie kann mit einem volatilen Anästhetikum wie Sevofluran oder Desfluran erfolgen. Alternativ kann die Anästhesie auch mit einem intravenösen Anästhetikum aufrechterhalten werden, wozu sich Propofol besonders gut eignet.

INDIVIDUELLE RISIKOFAKTOREN BESTIMMEN
Das perioperative Risiko – früher oft vereinfachend als Narkoserisiko bezeichnet – hängt von mehreren Faktoren ab, aber: „Grundsätzlich kann jede/r Patient*in eine Anästhesie bekommen, jedoch sollte man natürlich stets den für den/die Patient*in optimalen Zeitpunkt mit dem geringsten perioperativen Risiko wählen.“ Geplante Eingriffe haben dabei ein geringeres Risiko als Notfall-OPs.
Der/Die Anästhesist*in bezieht die relevanten Faktoren in die sogenannte präoperative Risiko-stratifizierung ein. Dazu zählen u. a. Begleit­erkrankungen – insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen – bzw. deren Risikofaktoren wie Adipositas, Rauchen und Bluthochdruck, außerdem Alter und Gebrechlichkeit. „Für sämtliche Begleiterkrankungen wie auch Lungen-, Nieren- oder Stoffwechselerkrankungen gilt, dass sie zum Zeitpunkt der Anästhesie und Operation so
optimal wie möglich eingestellt sein sollten“, macht Prof.ⁱⁿ Sinner aufmerksam.

GENAUE ÜBERWACHUNG DER VITALFUNKTIONEN
Während einer Anästhesie werden alle lebensnotwendigen Funktionen wie die elektrische Herzaktion mit einem Elektrokardiogramm (EKG), der Blutdruck, die Sauerstoffsättigung im Blut sowie die Körpertemperatur engmaschig überwacht. „Außerdem werden während einer Allgemeinanästhesie, bei der der/die Patient*in beatmet werden muss, die Sauerstoffkonzentration und der Kohlenstoffdioxidpartialdruck in der Ein- und Ausatemluft überwacht“, fügt Prof.ⁱⁿ Sinner an. Während der Beatmung werden die Beatmungsparameter überwacht, um sicherzustellen, dass der/die Patient*in ausreichend ventiliert – also mit frischer Luft versorgt – wird.
Um zu garantieren, dass die Narkosemedikamente ausreichend dosiert sind und der/die Patient*in tief, aber nicht zu tief schläft, wird die Narkosetiefe anhand von Parametern, die aus einem Elek­tro-enzephalogramm (EEG) an der Stirn abgeleitet werden, gemessen. „Werden Muskelrelaxantien verwendet, so wird das Ausmaß der Muskelrelaxierung mittels eines neuromuskulären Monitorings überwacht, um zu gewährleisten, dass die Relaxierung für die Operation genügt und am Ende der OP aufgehoben ist und der/die Patient*in wieder frei durchatmen kann“, erklärt die Ärztin.

WANN BLUTKONSERVEN EINGESETZT WERDEN
Bei starkem Blutverlust während einer Operation kann es sein, dass Blutkonserven benötigt werden. Dabei setzt man allerdings kein Vollblut ein, sondern Blutkomponenten – v. a. rote Blutkörperchen (Erythrozytenkonzentrate) und Blutplättchen (Thrombozytenkonzentrate). „Erythrozytenkonzentrate werden v. a. bei Blutungen verabreicht, um eine schwere Anämie und die daraus resultierende Sauerstoff-Unterversorgung des Gewebes zu verhindern“, berichtet Prim. Univ.-Doz. Dr. Harald Schennach vom Zentralinstitut für Bluttransfusion und Immunologische Abteilung (ZIB) der Tirol Kliniken. Der Zielwert bei einer Blutung liegt bei Hämoglobinwerten zwischen 70 und 90 g/l, bei nicht blutenden Patient*innen ist der Schwellenwert bei 70 g/l angesiedelt. Hämoglobin stellt jenen Bestandteil der Erythrozyten dar, an welchen der Sauerstoff bindet. „Es bedarf allerdings immer auch der Berücksichtigung der Stärke der Blutung und einer etwaigen Symptomatik der Patient*innen wie erhöhte Herzfrequenz, EKG-Veränderungen und Blutdruckabfall“, erklärt Prim. Schennach.
Thrombozytenkonzentrate kommen bei Patient*innen zur Blutstillung – oft in Kombination mit Gerinnungsfaktor-Medikamenten – zum Einsatz. „Sie werden aber auch zur prophylaktischen Therapie onkologischen Patient*innen mit sehr niedrigen Blutplättchenzahlen während der Chemotherapie oder nach einer Stammzelltransplantation verabreicht“, ergänzt der Experte.

THROMBOEMBOLIE- UND BLUTUNGSRISIKO
Vor einer Operation müssen außerdem die Risiken in Bezug auf die Bildung von Gerinnseln (Thromben), die durch Verschleppung zu weiteren Gefäßverschlüssen (Embolien) führen können, gegenüber den Risiken einer Blutung abgewogen werden. Das betrifft insbesondere Patient*innen, die unter einer medikamentösen Therapie mit Antikoagulantien oder Plättchenaggregationshemmern – umgangssprachlich oft Blutverdünnung genannt – stehen. „Die Empfehlung über die Fortsetzung der antithrombotischen Therapie im Rahmen von Interventionen ist jeweils eine individuelle Entscheidung im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abschätzung des/der jeweiligen Patient*in“, unterstreicht Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Clemens Feistritzer, Abteilung für Innere Medizin V – Hämatologie und Onkologie der Tirol Kliniken. Einerseits gibt es auf die Patient*innen bezogene Risikofaktoren für Thromboembolien (siehe Infokasten 2), anderseits können auch die verschiedenen Interventionen in Eingriffe mit niedrigem, intermediärem und hohem Blutungsrisiko eingeteilt werden (siehe Infokasten 3). „Bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko ist generell eine Pause der Antikoagulation oder Plättchenaggregationshemmung nicht notwendig“, so Prof. Feistritzer. Und ergänzt: „Hingegen muss bei Operationen mit intermediärem oder hohem Risiko die gerinnungshemmende Medikation entsprechend des individuellen thromboembolischen Risikos angepasst werden.“

ÜBERBRÜCKUNG MIT HEPARIN
Im Fall von Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko bei Patient*innen mit großem thromboembolischen Risiko soll der Wirkstoff Acetylsalicylsäure nicht abgesetzt werden. Wenn Patient*innen mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden, ist in einer solchen Hochrisiko-Konstellation eine Überbrückung, ein „Bridging“, mit einem niedermolekularen Heparin notwendig. Die letzte Heparingabe in hoher Dosierung soll wenn möglich 36 Stunden vor dem Eingriff erfolgen, am präoperativen Abend soll zur Vermeidung von Blutungen lediglich eine prophylaktische Dosis davon verabreicht werden. „Bei Antikoagulation mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAC) wie Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban oder Edoxaban ist ein Bridging mit einem niedermolekularen Heparin nicht notwendig und wird in Richtlinien nicht empfohlen. Es ist lediglich eine ausreichende Therapiepause in Abhängigkeit des verwendeten Antikoagulans bzw. der Nierenfunktion sicherzustellen“, erläutert Prof. Feistritzer. Denn: Vor allem Dabigatran wird hauptsächlich über die Niere ausgeschieden, wobei sich dieser Prozess bei eingeschränkter Nierenfunktion verlängert. „Bei hohem Blutungsrisiko soll postoperativ der Wiederbeginn der DOAC-Therapie aufgrund des raschen Wirkeintritts frühestens nach drei Tagen erfolgen“, warnt der Experte.

BEGLEITMEDIKAMENTE UNBEDINGT ANGEBEN
Generell sind sowohl bei der Anwendung der DOACs als auch niedermolekularem Heparin keine routinemäßigen Spiegel-Bestimmungen notwendig, bei hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion kann eine Messung zur Abschätzung der Effektivität der Therapie allerdings sinnvoll sein. „Um das interventionelle Blutungsrisiko weiter zu reduzieren, muss rechtzeitig präoperativ neben der antithrombotischen Therapie auch die Begleitmedikation erhoben werden. Neben einer Schmerzmedikation mit nicht-steroidalen Antirheumatika kommt es auch durch die Einnahme gewisser psychiatrischer Medikamente wie Serotonin-Wiederaufnahmehemmern zu einer Hemmung der Thrombozytenfunktion mit erhöhtem Blutungsrisiko“, macht Prof. Feistritzer aufmerksam.
„Wichtig ist auf jeden Fall, dass die Planung über das Vorgehen im Rahmen von Interventionen rechtzeitig durchgeführt wird.“